Bolečine v nogah - kako prepoznati in obvladovati različne oblike bolečin?

vir: Družinski zdravstveni vodnik. Konvencionalno in alternativno zdravljenje 

Ozdravimo bolečine telesa

Živci, ki so vpleteni pri bolečinah križnega predela hrbta in nog

Pomislite na živčni sistem kot na prav posebno mrežo električne napeljave: Žice (živčna vlakna) tečejo od možganov dol po hrbtenjači, se povezujejo z drugimi žicami, ki gredo do mišic, in prinašajo sporočila z navodili za gibanje. Te žice poznamo kot motorične živce. Kar je posebnega pri živčnem sistemu, je to, da gredo druga živčna vlakna v nasprotni smeri - od kože, mišic, sklepov, kit-nazaj v možgane prinašajo čutna sporočila bolečine, temperature, položajev delov telesa in mnoga druga občutenja, tako da možgani vedo, kaj se kje dogaja in kako morajo ukrepati. Te živce imenujemo senzorična živčna vlakna. Hrbtenjačni živci so sestavljeni iz obeh vrst živčnih vlaken, motoričnih in senzoričnih. Odlepijo se od hrbtenjače od vratu navzdol do križnice (na koncu trtice) in prenašajo sporočila v možgane in iz njih.

Pomembno je poznati anatomski odnos med medvretenčnimi hrbteničnimi ploščicami in hrbtenjačnimi živci, ki so v bližini. Ploščice so vrinjene med hrbtenične kosti (vretenca) in delujejo kot blažilci ter olajšujejo obračanje. Lokacijo ploščice označujemo z dvema vretenčnima enotama, med katerima leži: četrti ledveni - peti ledveni (L4-L5), na primer. (Poznamo sedem vratnih, dvanajst prsnih, pet ledvenih.) Ne glede na nivo hrbtenice se živci ločijo od hrbtenjače, po en na vsaki strani, in tečejo mimo ene od medvretenčnih ploščic. Peti ledveni hrbtenjačni živec gre mimo ploščice L4- L5. Prvi križni hrbtenjačni živec gre mimo ploščice, ki je med petim, zadnjim, vretencem in križnico, to je ploščica L5-S1.

Ta anatomska bližina je vir mnogih težav. Če ima pacient zdrs medvretenčne ploščice L4-L5 in se mu pojavijo bolečine v nogi, bo vedno krivec zanjo hernija, čeprav je po mojih izkušnjah to le redkokdaj. Ta diagnoza je osnova za veliko Število operacij na hrbtenici.

Če se TMS (TMS - tenzijsko mišični sindrom) manifestira v ledvenih mišicah, so morda vpleteni ledveni hrbtenjačni živci. Recimo, da je ledveni hrbtenjačni živec, ki oskrbuje dimlje, Ll, vpleten v proces TMS. Je rahlo podhranjen s kisikom.

Motorična živčna vlakna niso vpletena v TMS, a senzorična živčna vlakna sporočajo možganom, kaj se v območju dimelj dogaja. Ko senzoričnim vlaknom primanjkuje kisika, se lahko pojavi več različnih simptomov, vključno z vsemi oblikami bolečin, pekočino, stiskanjem, odrevenelostjo ali mravljinčenjem. Katerikoli od teh simptomov v dimljah in občasno v mošnji ali vulvi nam pove, da je vpleten hrbtenjačni živec Ll na tisti strani.

Hrbtenjačni živci L2, L3 ali L4 prenašajo pomembna motorična vlakna do sprednje stegenske mišice (kvadriceps). Če je vpleten en ali več hrbtenjačnih živcev, je kolenski refleks lahko šibek ali ga sploh ni. Tudi sprednja stegenska mišica je lahko šibka. L4 skupaj z L5 pripomore, da mišice dvignejo stopalo in prste na nogah, kar pomaga, da se med hojo ne spotikamo. Šibkost teh mišic ima za posledico padajoče stopalo. Pri TMS-u je delno ali totalno padajoče stopalo zelo pogosto. Ledveni hrbtenjačni živci od drugega do petega zagotavljajo senzorično funkcijo sprednjemu in zunanjemu stranskemu delu noge. Bolečina v sprednjem in zunanjem stranskem delu stegna se imenuje parestetična meralgija (izvira iz grščine in pomeni bolečina (algos) v stegnu (meros)), kar je opisni izraz, saj nihče ne ve, kaj jo povzroča. A bolečina je nedvomno znak TMS-a.

Če ima nekdo zdrs medvretenčne ploščice na najnižji ravni - med ploščicama L5 in Sl, kar lahko vpliva na prvi križni hrbtenjačni živec Sl - in na sprednji strani stegen občuti bolečine ali druge nenormalne občutke, morate vedeti, da patologija ploščice ni odgovorna za bolečino, saj je Sl povezan z zadnjo stranjo noge. Nasprotno pa imajo ljudje z zdrsom medvretenčne ploščice na nivoju L4-L5, kjer deluje peti ledveni hrbtenjačni živec L5, pogosto bolečine na zadnji strani noge, kar je še eno potrdilo, da patologija ploščice ni odgovorna za bolečino, saj je zadnja stran noge povezana s hrbtenjačnima živcema Sl in S2in ne L5. Pri TMS-u so pogosto vpleteni hrbtenjačni živci in so v teh primerih razlog za bolečino.

Ta diagnostična protislovja so me najprej usmerila v prepričanje, da hemija diska verjetno ni vzrok za bolečino. Občasno se lokacija hemije in simptomi ujemajo. To ni samo naključje, saj verjamem, da bistri možgani dobro vedo, da je na nekem mestu hemija in se namenoma odločijo postaviti simptome v tisto območje.

Išias

Drugi periferni živec, ki je pogosto vpleten v bolečino TMS-a v nogah, je ishiadični živec. Izraz išias je poznan vsakomur. Čeprav zdravniki in pacienti uporabljajo izraz kot diagnozo, pa velja le za bolečino v nogi. Pacientom se rutinsko govori o ukleščeni ploščici, ki pritiska na ishiadični živec in povzroča bolečino. To je anatomsko nemogoče. Kar medicinski strokovnjak sporoča, je, da snov ukleščene ploščice pritiska na enega od hrbtenjačnih živcev, ki širi svojo vejo k ishiadičnemu živcu. Pet hrbtenjačnih živcev L3, L4, L5, Sl in S2 pošilja veje k ishiadičnemu živcu. Nevrofiziološka logika kaže, da je morda lahko nadaljnje stiskanje živca boleče za krajši čas, po daljšem času pa bi popolnoma izgubili občutek bolečine, saj živec ne more funkcionirati ob daljšem stalnem stiskanju. V praksi sem ugotovil, da so ledveni hrbtenjačni živci v ledvenem predelu in/ali ishiadični živec pogosto vpleteni v proces TMS-a, ter da je pomanjkanje kisika tisto, kar povzroča simptome in ne stiskanje živca. Zato ljudje z »išiasom« občutijo bolečine v tako različnih delih nog, v tako različnih oblikah, ki se celo selijo iz ene strani na drugo. Strukturna nenormalnost, kot je zdrs medvretenčne ploščice, ne more povzročiti take klinične slike. Mnogo pacientov z išiasom nima prav nobene dokazljiv strukturne nenormalnosti, ki bi jo pokazala rentgenska slika ali druga slikanja.

Kako sem lahko prepričan, da je vzrok za bolečino TMS in ne ploščica ali kakšna druga strukturna nepravilnost? V mnogih letih sem videl na tisoče pacientov z nenormalnimi ploščicami ali drugimi strukturnimi nepravilnostmi, ki so jim rekli, da so te spremembe odgovorne za bolečino. Njihova zdravstvena zgo-dovina in telesni pregled pa kažeta na diagnozo TMS. Ko sem jih pogosto po več tednih ali mesecih onesposobljujoče bolečine zdravil temu primerno, jim je šlo takoj na bolje.

Več o išiasu: https://www.moja-lekarna.com/isias-vklescen-zivec-in-bolece-noge

Pavlovo pogojevanje - programiranje

Ena najpomembnejših kliničnih značilnosti TMS-a je nagnjenje, da trpeče osebe razvijejo poseben vzorec bolečine, vključno z urnikom, kdaj čez dan ali čez noč se bo bolečina pojavila, s katero dejavnostjo ali telesnim položajem se bo sprožila, katere stvari lahko počnejo in katerih ne smejo.
To so programirane reakcije. Razvijejo se samodejno in ne-zavedno z dražljajem, tako kot so se Pavlovi psi naučili povezati prisotnost hrane z zvokom zvončka. Ko so bili psi enkrat sprogramirani, je samo pozvonil in že so se začeli sliniti. Ljudje so ravno tako programljivi kot živali. Nekateri vzorci so zelo pogosti, drugi so precej nenavadni. Zelo osupljivo je, na primer, da veliko število pacientov z bolečino v križu ne more sedeti, ne da bi se jim že po nekaj minutah pojavila ostra bolečina. Nekateri lahko sedijo na določeni vrsti stolov, na drugih sploh ne morejo. Večina ne prenese sedenja v avtu, še posebej ne na voznikovem sedežu. Drugi pacient z bolečino v istem predelu pa lahko poroča, daje sedenje kar v redu, da pa se bolečina pojavi že čez minuto ali dve, če stoji. Katerikoli od teh problemov

je lahko zelo moteč za človekov vsakdan. Pacienti z bolečino v gornjem ledvenem predelu, ki ni niti blizu anatomskemu predelu za sedenje, se lahko pritožujejo nad istimi problemi.
Tako je v zadnjih letih postalo jasno, da je vzorec, ki ga pacient razvije in je skupen vsem pacientom s TMS-om, plod Pavlovega pogojevanja, ali bolj moderno rečeno programiranja. Ljudje zelo hitro in nezavedno povežemo dejavnosti, položaje in dele dneva ali noči z vznikom bolečine. Tako kot so Pavlovi psi povezali hrano z zvončkom, mi povežemo različne pojave z nastopom bolečine.

Nekateri pogosti vzorci:

• Zbudite se precej dobrega počutja, bolečina pa se stopnjuje tekom dneva. Do večera se že komaj premikate.
• Jutra so najhujša, z muko vstanete iz postelje. Po vroči prhi se počutite nekoliko bolje in do trenutka, ko se odpravite v službo, se že lahko premikate. Ko dan mineva, se počutite vedno bolje.
• Čez dan se počutite precej dobro, a noči so grozne. Celo noč vstajate in legate in nikakor ne morete najti ugodnega položaja. Goltanje tablet celo noč je kar običajno.
• Ponoči dobro spite, a bolečina čez dan je nemogoča.
• Vsako noč se z ostro bolečino zbudite točno ob treh, celo uro bi si lahko nastavili po tem ritmu, ki nikoli ne odpove.
• Imate kombi in cel dan lahko nalagate ali razkladate brez bolečin, a ko se nagnete čez umivalnik, da bi se obrili, začutite ostro bolečino.
• Če stojite pri miru, se neizogibno pojavi bolečina. Čakanje v vrsti v supermarketu je grozljivo.
• Takoj ko vstopite na teniško igrišče, še celo preden prvič udarite žogico, se pojavi bolečina.
• Mirno lahko jadrate, a ne morete sedeti na mehkem stolu.
• Na ulici lahko prehodite samo nekaj deset metrov in že se pojavi bolečina, a odigrate lahko celotno partijo golfa brez bolečine.
• Med jahanjem vas nič ne boli, a hoja po stopnicah je boleča.
• Več ur lahko planinarite po hribih brez bolečin, a hoja po betonu je zelo boleča.

Tukaj je izvleček pisma, kjer je zelo dobro opisano programiranje:
Po dveh mesecih, ko sem nehal obiskovati vaš program, so moji simptomi skoraj izginili. A še pomembneje je, da sem se znebil stalnega strahu pred poškodbo. Morda je bil ključni dan, ko sem vedel, da sem »ozdravljen«, ko sem se opogumil in sedel na sobno kolo, na katerem se je v kotu spalnice leta nabiral prah. V preteklosti meje vsakič, ko sem poskušal kolesariti - morda samo za minuto, potem še dneve ali celo tedne dolgo bolel hrbet. Noben kiropraktik ali ortoped mi ni znal razložiti, zakaj sem svoje deset-prestavno kolo lahko poganjal brez problemov (seveda, ko me hrbet ni preveč mučil), čeprav sem se na njem sklanjal v položaj, za katerega so me svarili, naj se mu izogibam. Poučili ste me, da je moj odpor do sobnega kolesa pogojevan odziv, da verjamem, da sem se nekoč na njem poškodoval in da si bom pridelal nadaljnje poškodbe, če bom spet poskusil.

Po nekaj tednih stalnih miselnih opomnikov in ko sem s kotičkom očesa kradoma pogledoval proti obtoženi napravi, sem bil pripravljen. Že ko sem prvič poskusil in čeprav sem kolesaril le pet minut, sem vedel, da je nočnamora mimo. Takrat sem bil že dodobra prepričan, da se mi nič ne more zgoditi in vse, kar moram storiti, je poskusiti. Seveda je bilo to povsem res. Kmalu sem podaljšal čas na kolesu in povečal hitrost. Priznam, da me je ta novo pridobljena svoboda tako prevzela, da sem za kratek čas postal kar nekoliko fanatičen pri uporabi te naprave.

Strah, dezinformacije in nesposobnost obvladujejo naša prepričanja o bolečinah v hrbtu do take mere, da ni čudno, da postanemo programljivi za razvoj bolečine v povezavi z zelo širokim spektrom pojmov. Kdaj in kako se programiranje začne, ni jasno, vemo le, da do tega pride kmalu po pojavu bolečine. Programiranje je resničen in zelo pomemben del klinične slike in bi za ljudi z bolečinami v hrbtu moralo predstavljati vir pomiritve, saj je bolečinski vzorec plod pogojevanja ne pa patološkega stanja. Z drugimi besedami povedano, sedenje ne povzroča bolečine, ker bi bilo slabo za hrbet. Bolečina vznikne, takrat ko vznikne, ker je začetek bolečine programiran. K sreči je programiranje reverzibilno. Pri mojih pacientih se je pogojevanje prenehalo nekaj tednov po tistem, ko so začeli obiskovati program zdravljenja. Ljudje, ki jim je bolje, potem ko proučijo moje knjige o TMS-u, se zaradi znanja, pridobljenega iz knjig, ne pogojujejo več.

Telesna preiskava pacientov z bolečino v križnem predelu hrbta in v nogah

Pregled začnem z opazovanjem, kako pacient hodi in stoji. Šibkost v nogah ni nič nenavadnega, zato se lahko dogaja, da pacient uporablja eno nogo več kot drugo. Mišica, ki dviguje stopalo, lahko včasih postane tako šibka, da to opazimo med ciklom hoje. Nagibanje telesa v eno ali drugo stran je pogosto, koso kot glavni dejavnik vpletene ledvene paraspinalne mišice. Tudi prošnja, naj se pacient prikloni v pasu, nam odkrije veliko: Mnogo pacientov se temu upre, ker se bojijo, da se bo sprožila bolečina ali ker so jim povedali, da je priklanjanje slabo za hrbet. Večina tistih, ki se je pripravljena prikloniti, omeni, da niso več tako prožni, kot so bili. Čeprav se nekateri priklonijo normalno, brez strahu pred bolečino, se večina pritožuje, da jih med sklanjanjem boli v hrbtu ali nogah.

Ko pacient stoji pokončno, opravim funkcionalno testiranje gležnja in moči kolenske mišice. Za pregled refleksov tetiv ko-lena in gležnja pacient sedi. Takrat ugotavljam motorično šibkost v nogah.
Na pregledovalni mizi opravim pregled cirkulacije v nogah tako, da poiščem pulz v stopalu in gležnju. Bolečino iščem z otipom tetiv v okolici kolena in vzdolž iliotibialnega trakta. To je dolga tetiva, ki gre vzdolž celome dolžine zunanje strani ste-gna in teče v ozadju koščene izbokline v kolku, ki jo poznamo kot trohanter. Bolečino v tem vezivnem tkivu občuti približno 80 odstotkov pacientov s TMS-om, ne glede na mesto bolečine (vrat, rame, zgornji del hrbta, srednji del hrbta ali spodnji del hrbta). S testom »dvig iztegnjene noge« samo preverim, kaj pacient zmore in ali s tem gibom izzovem bolečino. Ugotovil sem, da ta test nima prav nobenega diagnostičnega pomena.

Ko je pacient v ležečem položaju, pretipam cel hrbet, da bi odkril tako imenovane občutljive točke. Pri 99 odstotkih vseh pacientov s TMS-om sem z otipom našel točke, na katerih so občutili bolečine različne jakosti na obeh straneh (bilateralno) zgornjega zunanjega predela zadnjice, globoko v ledvenih paraspinalnih mišicah in v zgornjem delu trapezaste mišice na vrhu ramen. Vsa ta mesta so boleča ne glede na to, kje je osnovno mesto glavne bolečine. To močno kaže, da je izvor procesa, kije odgovoren za bolečino, v centralnem živčnem sistemu, v možganih.
 Nazadnje opravim še dodatni nevrološki test, da preverim, ali so vpletene katerekoli živčne strukture. Če najdem objektivne živčne anomalije, še ne pomeni, da sem postavili diagnozo. To zdravniku le omogoča, da se s pacientom pogovarja in se prepriča o njegovih simptomih.

Običajne diagnoze ob bolečinah v križu in nogah

Vedeti morate, da pri pacientih s TMS-om za vzrok za bolečino rutinsko določijo kakršnokoli anomalijo, ki jo ugotovijo z rent genskim pregledom ali drugim slikanjem. Po mojih izkušnja pa so nepravilnosti le redkokdaj vir bolečine.

Diagnoze lahko razporedimo v dve večji kategoriji.
1. Strukturne nepravilnosti hrbtenice, tako prirojene kot pridobljene
2. Boleče motnje v mišicah neznanega izvora

Strukturne nepravilnosti

Degenerativni artritis (osteoartroza)

Najbolj pogoste od vseh strukturnih skupin so spremembe na hrbtenici, ki so povezane s starostjo. Imenujemo jih aitioza ali degenerativni artritis. Začnejo se že v drugem desetletju življenja in so ponavadi bolj napredne v tistih delih hrbtenice, ki je obre menjena z največ aktivnostmi - zadnja dva ledvena vretenca in sredina vratu. Ta skupina vključuje osteofite (kostni izrastki), ki se lahko pojavijo kjerkoli na hrbtenici. Poznamo jih pod izrazom spondiloza. Za starostne spremembe v hrbteničnih sklepih, prepoznane kot sindrom fasetnih sklepov, zdaj velja, da nimajo simptomov, čeprav so jih leta zdravili kot klinično stanje.Leta 1976 so zdravniki bolnišnice Hadassah v Jeruzalemu poročali, da niso našli razlike pri pojavu bolečine v križnem delu hrbta pri ljudeh z ali brez osteoartritisa hrbtenice.
Skupina zdravnikov iz kopenhagenske univerze je primerja-la rentgenske slike 238 pacientov z bolečino v križu s 66 pacienti, ki niso imeli nobene take anamneze. Poročali so, da niso našli nobene razlike v rentgenskih slikah obeh skupin glede na degeneracijo ploščic in prisotnost spondiloze. Opazili so, da se pojavnost teh sprememb veča s starostjo, kot lahko tudi pričakujemo, saj so to normalne anomalije.

Spinalnastenoza

Ena najbolj pomembnih sprememb, ki je povezana s starostjo, je spinalna stenoza, saj jo pogosto zdravijo kirurško. S staranjem se hrbtenični kanal (prostor, kjer potujejo hrbtenjača in hrbtenjačni živci) na ledvenem predelu zaiadi kopičenja izrastkov postopoma oži. Če to stanje ugotovijo pri pacientu s TMS-om, ki trpi za hudimi bolečinami, predlagajo operacijo, in če je pacient na robu obupa, jo tudi velikokrat izvedejo. Sam sem med ogromnim številom pacientov s to diagnozo prepoznal le enega, ki je res potreboval operacijo. Bolj prepričljivo je dejstvo, da se ti pacienti znebijo bolečine, ko so zdravljeni za TMS-om, čeprav je stenoza še vedno prisotna.

Nevrokirurg H. L. Rosomoff je objavil, da bi lahko večino primerov spinalne stenoze zdravili brez opeiacije. To je še po-sebej spoštovanja vredno, saj je sam mnoga leta paciente zdravil operativno.
V prvi opazovalni anketi, ki smo jo opravili med svojimi pa-cienti z bolečino v hrbtu, je bilo največ takih v starosti med tri-desetim in šestdesetim letom. Po šestdesetem letu seje njihovo število znatno zmanjšalo. Če bi torej bile starostne spremembeodgovorne za bolečine v hrbtu, bi s staranjem pričakovali povečanje števila bolnikov. V resnici pa imajo ljudje v srednjih letih, v letih, ko doživljajo največ stresov in težav, te bolečinske sindrome najpogosteje. To močno kaže, da povzroča bolečine TMS, ne pa strukturne spremembe v hrbtenici.
Patologija medvretenčnih ploščic.

Statistično so najbolj pogoste in daleč najbolj nadležne starostne spremembe povezane z medvretenčnimi ploščicami. Delujejo kot medvretenčni blažilniki, a se že v zgodnji mladosti začnejo izrabljati. Ploščica med zadnjim ledvenim vretencem L5 in križnico je pri večini ljudi degenerirana že pri dvajsetih letih. Degeneracija pomeni, da je ploščica izgubila učinkovino in je postala tanjša, zato se dva sosednja vretenca približata drug drugemu ali pa se ploščična snov izmuzne skozi obrabljeno obdajajoče tkivo, imenovano zunanji obroč; kot posledica se z naraščajočo stopnjo bolečine pojavijo nabreklina ali izboklina ali zdrs ploščične snovi (sredice). Izboklina in zdrs sta splošno znana kot hemija diska.

Po mojih izkušnjah tudi večji zdrsi ploščice ponavadi niso vzrok za trajajočo bolečino, čeprav lahko povzročijo nekaj bolečine, ko do zdrsa pride.
Dolgo časa me je begalo dejstvo, da se je mesto bolečine pri nekom s hemijo diska v ledvenem predelu včasih natančno ujemalo z mestom hemije. Na primer, če je prišlo do hernije diska v bližini prvega križnega hrbtenjačnega živca (Sl), se je bolečina lahko pojavila v predelu noge, ki ga oskrbuje ta živec. Z lahkoto lahko razumem, daje nekdo pripisal pacientovo bolečino hemiji. Vendar mi je večtedensko in večmesečno vztrajanje simptomov ob prisotnosti znakov in simptomov TMS-a dalo

vedeti, da je patologija ploščice morda res povzročila začetno bolečino, a nikakor ni odgovorna za nadaljnjo bolečino.
Zakaj so se možgani odločili, da pokažejo na ploščico kot na krivca? Odgovor najdemo v raziskavi strategije, ki jo možgani uporabljajo, ko kreirajo TMS. Velikokrat sprožijo simptome, ko se človek ukvarja z neko telesno dejavnostjo, bolj živahna je, boljše je, in spodbudijo idejo, da je aktivnost povzročila bolečino. V resnici je fizični dogodek le sprožilec in ne povzročitelj bolečine. To je izredno pomemben koncept, kajti če ga ne prepoznamo, ostaja milijone ljudi v suženjstvu bolečine in v
strahu pred telesno aktivnostjo.

Zdrs medvretenčne ploščice je, tako kot fizična nesreča, le sprožilec TMS-a, in to zelo domiseln. Možgani se zavedajo prisotnosti nepravilnosti medvretenčne ploščice in se zato odločijo postaviti simptome na pravo mesto. Pogosto pa se zgodi, da pretiravajo in vključijo velik del noge, na primer, ali pa prestavljajo bolečino z ene strani na drugo. Sploh pa se v nekaterih primerih bolečina že pojavi na napačni strani.

Če se vam ta ideja zdi nenavadna, grozljiva ali čudaška, se spomnite, kakšen je namen bolečinskega sindroma. To je nelo-gična reakcija nezavednega uma v odziv na nekaj, kar je verje-tno mnogo bolj nevarno kot bolečina.
Kaj lahko preberemo v medicinski literaturi o zdrsu ledvenih medvretenčnih ploščic? Kar sledi, je le kratek izbor.

Nevrokirurg H. L. Rosomoff je ugotovil, da je zdrs ledvenih medvretenčnih ploščic kriv za bolečine v križnem delu hrbta in nogah v manj kot 3 odstotkih vseh primerov, zato svoje paciente zdravi konzervativno, torej ne kirurško.
Svetovno znani proučevalec bolečine v križu Alf Nachemson je izjavil, da je v večini primerov vzrok neznan in da bi v 98 odstotkih paciente morali zdraviti konzervativno.

Skupina raziskovalcev je poročala, da so z mielografijo pri 108 pacientih odkrili zdrs medvretenčne ploščice v ledvenem predelu, ti pa niso občutili nikakršne bolečine. Zasledovali so njihovo stanje in ugotovili, da je v roku treh let 68 odstotkov pacientov razvilo živčne simptome. Raziskovalci so sklepali, da so bolečine posledica izvorne hernije.

O tem sem močno dvomil in nakazal, da se je pri teh pacientih razvil TMS. Ideja o pozni simptomatiki je v nasprotju s študijo, ki jo je napravila skupina zdravnikov z rimske in l'aquilske univerze. Ugotovili so, da se je 63 odstotkom pacientom iz skupine, ki so jim z metodo MRI dokazali hernijo ledvenih ploščic in jih niso zdravili kirurško, hernija zmanjšala, ko so šest do petnajst mesecev kasneje MRI ponovili.

Skupina z univerze Georga Washingtona je v reviji Spine leta 1984 objavila zanimivo študijo. CT slike ledvenega predela pacientov brez bolečin so pregledali nevroradiologi, ki o klinični zgodovini pacientov niso vedeli ničesar. Ugotovili so nepravilnosti ploščic, stenoze in druge spremembe, ki jih prinaša staranje pri 35,4 odstotka iz skupine 52 pacientov, in pri 50 odstotkih skupine, starejše od štirideset let. To so normalne ne-pravilnosti in v večini primerov ne povzročajo nobenih bolečin. Richard Deyo, John Loeser in Stanley Bigos z washington- ske univerze so zapisali, da samo 5 do 10 odstotkov pacientov s hernijo v ledvenem predelu potrebuje operacijo. Toda operacija bi bila potrebna, če bi bila hernija dokumentirana s CT ali MRI slikanjem, če bi pacienti imeli tipične bolečine in nevrološko šibkost in če ne bi bili dovzetni na šesttedensko konzervativno zdravljenje.

Ugotovil sem, da ti kriteriji za izvedbo operacije niso zane-sljivi, saj lahko TMS proizvede »tipično« bolečino in nevrološke spremembe, ki lahko vztrajajo tedne ali mesece, če ni postavljena pravilna diagnoza in zdravljenje.
Novejšo študijo, kije vzbudila kar veliko pozornosti v tisku, je Maureen Jensen s kolegi objavila v New England Journal of Medicine. Pri 98 ljudeh, ki niso imeli nobene zgodovine bolečine v hrbtu ali nogah in 27, ki so imeli simptome, so opravili MRI slikanje ledvenega dela. 36 odstotkov jih je imelo normalne ploščice na vseh nivojih, 52 odstotkov jih je imelo nabrekle ploščice na enem ali več nivojih, 27 odstotkov jih je imelo izbočene ploščice in 1 odstotek je imel zdrs. Njihov sklep: »Odkritje nabreklosti ali izbočenosti ploščic pri ljudeh z bolečino v ledvenem delu hrbta je pogosto zgolj naključje.«

Leta 1987 sem izvedel opazovalno anketiranje 109 pacientov z bolečino v hrbtu, ki so jo pripisali zdrsu medvretenčne ploščice. Pri vsakem od njih je bila hernija dokumentirana s CT slikanjem. Ti pacienti so se zdravili od leta 1984 do 1986, preden je bilo vzpostavljeno MRI slikanje. A zdrs se lahko s CT slikanjem natančno določi. Pri vsakem pacientu sem diagnosticiral TMS na osnovi klinične zgodovine in fizičnega pregleda. Iz tega sledi, da zdrs ni bil vzrok za bolečino. Vsi so sodelovali v izobraževalnem programu in ko sem jih leto do tri kasneje izpraševal, jih je bilo 96 (88 odstotkov) popolnoma ozdravljenih ali pa zadovoljivo brez bolečin, da so lahko živeli normalno življenje brez fizičnih omejitev ali strahu. Enajstim med njimi (10 odstotkov) je bilo bolje, a še vedno so bili nekoliko omejeni ali prestrašeni. Dvema (2 odstotka) se stanje ni izboljšalo.
Med leti, ko sem zdravil te paciente, se nisem trudil, da bi ugotovil, ali bodo ti morebitni pacienti sprejeli idejo, da njihovo bolečino povzročajo čustva. To pomeni, da kakšen pacient morda ni popolnoma sprejel diagnoze. Pacientom, ki ne priznavajo psihološke vzročne zveze, ne gre na bolje. Zdaj paciente zaslišim, preden jih sprejmem v naš program.

Pravilno je, da medicinske raziskave iščejo dokaze za diagnostične teorije in nove načine zdravljenja. Najboljši dokaz zapravilnost diagnoze TMS je, da smo zdaj dosegli, da je 90 od-stotkov pacientov, ki smo jih zdravili (pogosto po dolgih letih ponavljajočih se, onesposabljajočih bolečin), zdaj stalno brez bolečin. Ne morem si zamisliti bolj prepričljivega dokaza, da je TMS pravilna diagnoza. Kritični dejavnik te ali katerekoli druge epidemije je diagnoza. Kolikor dolgo bo medicinska srenja zavračala diagnozo TMS, se bo epidemija nadaljevala.
Omeniti moram še druge strukturne diagnoze, saj jih še ve-dno rutinsko krivijo za bolečine v hrbtu.

Skolioza

To je dobro poznana nepravilnost hrbtenice, pri kateri pride do ukrivljenosti hrbtenice vstran, ki običajno vključuje kar celo hrbtenico. Vzroka za to nepravilnost še niso določili. Ponavadi se pojavi v drugem desetletju življenja in je pri najstnikih vedno brez bolečin, čeprav je ukrivljenost lahko tako velika, da opraviči operacijo, še posebej, če se stanje poslabšuje. Sam se čudim prepričanjem, da naj bi bila skolioza pri odraslih boleča. Ker zdravniki ne najdejo alternativne razlage za bolečino, logika pobegne. Bolečino TMS-a vedno znova pripisujejo določenim strukturnim nepravilnostim ali fizičnim ali mehanskim procesom, ker se medicinska stroka ne zaveda obstoja TMS-a.

Spominjam se ženske, ki je bila dvakrat operirana zaradi bolečin v hrbtu, za katere so bili prepričani, da jih povzroča skolioza. Ko je bila hospitalizirana v tretje, je pred operacijo nanjo naletel bolnišnični psiholog, ki je vedel za TMS. Kirurgu je omenil, da je mogoče vzrok za njene bolečine psihološke narave. Namesto na tretjo operacijo je ženska odšla k nam in vstopila v program. V nekaj tednih je bolečina izginila in tako je še danes.

Spondilolisteza

Ta nepravilnost je videti precej dramatično. Ledveno vretence se premakne iz vrste glede na vretence pod njim, ponavadi naprej. Obstajajo blagi in težji primeri. Vzrok za to stanje je še vedno skrivnost, a po mojih izkušnjah je motnja neboleča. Imam slike več zaporednih rentgenskih slikanj mlade ženske, ki sploh ni vedela, da se ji je razvila ta nepravilnost, saj ni čutila nobene bolečine. Slikanje je opravila zaradi neke druge stvari in je bila spondilolisteza odkrita slučajno. To me sploh ne preseneča, saj še nisem srečal nikogar s spondilolistezo, ki ne bi imel TMS-a.

Piriformis sindrom

 Globoko v zadnjici je piriformna mišica, ki leži zelo blizu ishiadičnega živca, ki teče skozi veliko ishiadično odprtino proti nogi. Ne vem, kje ali kdaj so prvič postavili diagnozo, toda teoretično so predvideli, da je bolečina v zadnjici rezultat pritiska piriformne mišice na ishiadični živec. Znanstveno ni bilo razloženo, zakaj pride do tega ali pod kakšnimi pogoji. Sam mislim, da taka diagnoza nima podlage in so jo podali samo zato, ker za bolečino v zadnjici niso imeli boljše razlage. Seveda TMS ponuja najboljšo razlago za bolečino. Sicer pa je diagnoza piriformnega sindroma modna muha, za katero se zdi, da počasi bledi.

Osteoartroza kolka

Artroza kolka je še eno od stanj na listi strukturnih sprememb, ki jih napačno obtožujejo, da povzročajo bolečine v hrbtu. Degenerativne spremembe v kolčnem sklepu so precej pogoste, tako kot je bolečina TMS v zadnjici. Sledeč običajnemu vzorcu jebolečina velikokrat pripisana kolčnemu sklepu. Zamenjavo kolka tako naredijo tudi, če so degeneracije zelo blage. Kar v nekaj primerih sem posegel v predoperacijsko pripravo in uspešno ozdravil bolečino brez operacije. Še več, videl sem paciente, ki so prestali operacijo kolka, a jim bolečine ni odpravila.

Prirojene napake

Tri prirojene napake hrbtenice naj bi bile povzročiteljice bole-čin v hrbtu: spina bifida occulta; spondiloza in prehodno vre-tence. Pri prvih dveh v hrbtenici manjka del kosti, pri tretji pa je tam dodatna kost. Raziskovalca Alexander Magora in Armin Schwartz sta ugotovila, da so te napake enako pogoste pri lju-deh z bolečino v hrbtu kot pri tistih brez bolečin. Sam ugota-vljam, da ne povzročajo bolečine.

Obolenje, ki ga trenutno poznamo pod imenom fibromialgija, je klasična manifestacija TMS-a. Izraz je eden mnogih poime-novanj bolečinske motnje, ki jo poznamo že od leta 1904, ko jo je prvi opisal sir William Gowers. Tu je nepopoln seznam, kako so skozi obdobja poimenovali to ali podobna stanja: fibrozi- tis, fibromiozitis, miofibrozitis, miofascialna bolečina, mišični revmatizem, tenzijska mialgija, mialgija, revmatični miozitis, mielogelozis.

Sledijo diagnostična merila za fibromialgijo, ki jih je posta-vil American College of Rheumatology [Ameriški revmatološki kolegij]:

1. Zgodovina razširjene bolečine. Uradna opredelitev potem našteva določene dele telesa. Pri tem vključi dobesedno cel trup - prednji in zadnji del - ter dele rok in nog.
2. Bolečina po pritisku s prstom na enajstih občutljivih točkovnih mestih od osemnajstih. Mesta so na obeh straneh (dvostransko) naslednjih predelov:
a. zatilje (baza lobanje)
b. spodnji del vratu (zadnja stran vratu)
c. trapezasta mišica (vrh ramen)
d. mišica supraspinatus [nadgrebenčnica] (zgornji del hrbta ob oz. na lopaticah)
e. drugo rebro (blizu sredine prsnega koša spredaj)
f. zunanji epikondil (predel komolca)
g. glutealni predel (zgornji zunanji del zadnjice)
h. veliki trohanter (za izstopajočim delom kolčne kosti)
i. koleno (notranja stran)

Ni naključje, da sem s prstnim pritiskom našel tri od devetih dvostransko občutljivih mest pri 98 odstotkih vseh pacientov, ki jim je bila postavljena diagnoza TMS, ne glede na to, kje jih je bolelo. Na primer, pacient se morda pritožuje zaradi bolečin na eni strani vratu in ramen, a bo ob prstnem pritisku začutil bolečino v glutealnem predelu in okoli kolčne kosti, pa tudi na vrhu ramen. Čeprav ne tako enotno dosledno kot za ta tri mesta je mnogo mojih pacientov poročalo o bolečini po pritisku na mesto na komolcu, kolenu, zatilju in zadnji strani vratu.

Boleče strukture na štirih od devetih mest- predel lobanjske baze, predel kolkov, komolec in koleno - so tetive. Prav udeležba tetiv je glavna značilnost TMS-a.

Leta sem vztrajal, da je fibromialgija huda oblika TMS-a. Po-dobnost mojih ugotovitev z diagnostičnimi kriteriji Ameriškega revmatološkega kolegija so spodbudile ta diagnostični sklep.

Ljudje s fibromialgijo imajo običajno tudi psihološke simp-tome. Pogosto so anksiozni in depresivni, imajo probleme s spanjem in trpijo zaradi pomanjkanja energije.
Ker je fibromialgija del TMS-a, sem pregledal in uspešno zdravil mnogo pacientov, ki so jim postavili tako diagnozo, preden so prišli k meni. Večina primerov ni izpolnjevala dia-gnostičnih meril, ki jih je postavil Ameriški revmatološki kole-gij, pa so jim vseeno rekli, da imajo fibromialgijo.

Razmerje pojavnosti fibromialgije v ZDA med ženskami in moškimi je deset proti ena. Obstaja na milijone ameriških žen-sk, ki počasi venejo s to diagnozo, saj so jim njihovi zdravstveni svetovalci povedali, da vzrok za fibromialgijo ni znan in da se morajo naučiti živeti z bolečino. Pred kratkim se je eden od pacientov odločil za samomor z zdravniško pomočjo.

Zdravniki sprašujejo, ali je fibromialgija samostojna enota. Samo kot del TMS-a in je zato umskotelesni proces. To pa ra-zloži, zakaj je za zdravnike še vedno diagnostična uganka.

Poglejmo si še druge motnje iz te skupine.

Miofascialni bolečinski sindrom in sindrom čeljustnega sklepa

O fibromialgiji, miofascialnem bolečinskem sindromu (MBS) in sindromu čeljustnega sklepa (SČS) se v medicinski literaturi pogosto razpravlja skupaj. Sam verjamem, da so samo različni znaki TMS-a. Razlikujejo se v anatomiji, kliničnem vzorcu in stopnji bolečine. Primerjava fibromialgije in MBS je zanimiva in ilustrativna. Razmerje v spolu je deset proti ena za ženske pri fibromialgiji in dva proti ena za moške pri MBS. Fibromialgijapovzroča občutljiva mesta vsepovsod: sprednji in zadnji del trupa, v nogah in rokah. Pri MBS so lokalizirana v hrbtu. Pa-cienti s fibromialgijo so togi, trdi, utrujeni in ponavadi anksiozni, depresivni in nespeči. Vse to na splošno ne velja za ljudi z MBS. Osebi s fibromialgijo gre zelo redko na bolje.
Kar imata skupnega, je bolečina, rahlo pomanjkanje kisika in na zelo globokem nivoju podoben psihološki profil - potlačen bes.
SČS v mišicah čeljusti povzroča bolečino, ki jo večina zobozdravnikov pripisuje nepravilnostim v temporomandibular- nem (čeljustnem) sklepu. Ugotovil sem, da se s čeljustnimi mišicami dogaja nekaj podobnega, kot se dogaja v hrbtu pri procesu TMS. Nepravilnosti v sklepu so posledica ne pa vzrok simptomom.

Mesto bolečine je mišica

Podal sem samo bežen opis teh bolezenskih stanj, saj presega okvire in namene te knjige, da bi se jim posvetil izčrpno. Kar pa je treba jasno in nedvoumno navesti, je, da so te bolezni psihogene, da jih sproži nezavedni čustveni pojav. Fibromialgija, MBS in SČS so del sindroma TMS. Po vsem svetu so izvedli množico proučevanj, s katerimi poskušajo razumeti ta stanja, a so lahko prepoznali le posamezne elemente ali posledice teh procesov, ne pa njihovega vzroka. Do sedaj ni še nihče organiziral študija, da bi preverili hipotezo, da so to psihogena stanja, čeprav so se nekateri že spogledovali s to idejo. Dokler ne bodo take študije izvedene, bodo zdravniki še naprej v zadregi. Stalen uspeh, ki ga imamo z zdravljenjem TMS-a, tudi ko je bil prvotno diagnosticiran kot fibromialgija, MBS ali SČS, bi moral pokazati smer.

Refleksna simpatična distrofija

Za to bolezen je značilna bolečina, otečenost, napeta in svetleča koža ter nepravilnosti v kosteh, ki se lahko opazijo pri rentgenskem slikanju. Obremeni lahko eno ali več okončin in lahko človeka povsem onesposobi. Za simptome, ki so bili ugotovljeni med pregledom, velja, da jih povzroča prekomerno sprožanje simpatičnih živcev, kar povzroči splošno zmanjšanje krvnega toka in pomanjkanje kisika. Podobno se zgodi pri TMS-u, a je pri tej bolezni hujše in vključuje mišice, živce, tetive, kožo in kosti.
Naslednji opis poteka bolezenskega stanja je ilustrativen.

Osemindvajsetletna ženska je v šestem mesecu nosečnosti nenadoma začutila bolečine v obeh ramah in rokah. V obdo-bju do otrokovega rojstva je bolečina postala vse hujša in jo je resno onesposobila. Zdravnik ji je postavil diagnozo refleksna simpatična distrofija in jo pričel zdraviti s standardnimi fizikalnimi terapijami in steroidi, a izboljšanja ni bilo. V prvem letu po postavljeni diagnozi je bila za krajši čas dvakrat na psihoterapiji, a zaman. Sedem mesecev preden se je oglasila pri meni, je obiskala protibolečinski center, spet brez vidnih rezultatov.

Na prvem obisku pri meni je tožila zaradi hudih bolečin v ramah, rokah in zgornjem delu hrbta. Pritoževala se je tudi za-radi resne šibkosti v ramah in rokah, oslabelosti, občutljivosti in togosti v križnem delu hrbta, zadnjici in kolenih. Tudi najblažjo fizično aktivnost je prenesla največ trideset minut, potem pa je morala trideset ali štirideset minut počivati. Jasno, da ni mogla funkcionirati niti kot mama niti kot gospodinja. Kot najstnica je prebolela šibke črevesne motnje, astmo in seneni nahod.

Pregled pri nevrologu je bil normalen. Obseg gibanj je bil omejen v obeh ramah. Ob pritisku s prsti je čutila bolečino na vrhu obeh ramen, zunanjih straneh zadnjice in zunanjih straneh stegen (iliotibialni trakt). Zgodovina njenih stanj in fizični pregled sta kazala na dve diagnozi: TMS in psihogena regionalna bolečina.

Udeležila se je našega terapevtskega programa in takoj pristopila k skupinski in individualni psihoterapiji. Hitro je dojela koncept diagnoze, a proces psihoterapije je bil dolgotrajen. Kljub temu je bila po osmih mesecih sodelovanja z našo skupino v omejenem obsegu sposobna skrbeti za svojega otroka. Po dvanajstih mesecih programa je bila lahko pokonci do pet ur zdržema, po šestnajstih mesecih je bila lahko aktivna pol dneva. Počasi, a stalno se ji je stanje izboljševalo in sčasoma je postala polno zaposlena mama in gospodinja. Še več, znova je začela igrati tenis in smučati in ker seje izkazalo, daje psihološko in telesno popolnoma okrevala, se je odločila, da bo imela drugega otroka.  Takšen izid ne bi bil mogoč, če ji ne bi bila postavljena pravilna diagnoza in brez efektivne psihoterapije - oba sta bila pomembna. Njeni simptomi so bili očitno psihogeni. Močni čustveni dejavniki lahko povzročijo patološko sprožanje simpatičnih živcev.

Postpolio sindrom

V zadnjih letih je nekaj, kar imenujemo postpolio sindrom, deležno velike pozornosti. Tu govorimo o ljudeh, ki jim je otroška paraliza pustila šibkost v nogah in ki se s staranjem še povečuje, spremlja pa jo bolečina v zadnjici in nogah. Povečana šibkost je bila medicinsko dokumentirana pred mnogimi leti kot nekaj, kar se pojavlja pri vseh ljudeh, ki so zboleli za otroško paralizo. Bolečina pa je nov pojav, od tu torej nastanek novega sindroma. Pri bolnikih, ki sem jih jaz pregledal, je bila bolečina posledica TMS-a, ta pa je brez dvoma posledica strahuin nemoči, povezanih z naraščajočo šibkostjo. Bolečina ni del otroške paralize.

Tu je še en primer, ko niso uspeli prepoznati prisotnosti TMS-a in nastanka novega kliničnega stanja kot posledice. Pred tridesetimi leti sem delal z mnogimi pacienti, ki so preboleli otroško paralizo in so trpeli zaradi mučne izkušnje povečane šibkosti. O TMS-u takrat še ni bilo govora, tako kot o njem govorimo danes, bolniki pa tudi niso tožili zaradi spremljajočih bolečin. Takrat torej postpolio sindrom še ni obstajal. Pomagal sem jim, da se prilagodijo izgubi moči, včasih s pomočjo pripomočkov, a vedno z obilico podpore in nasvetov.

Tenzijska mialgija

To diagnozo so postavili v kliniki Mayo pred petdesetimi leti in velja za bolečine v mišicah (mialgija). Ker je beseda tenzija tu mišljena bolj v psihološkem smislu in ne toliko kot napetost mišic, bi si mislili, da je bila to nadvse razsvetljenska diagnoza. Vendar pa povzetek študije, ki jo je objavil Jeffrey Thompson v Mayo Clinic Proceedings [Zbornik klinike Mayo], razkriva: »Beseda tenzija ali napetost namiguje, da psihološka napetost ali stres lahko igrata pomembno vlogo. Ko je diagnoza predstavljena na ta način, pacienti lažje sprejmejo možnosti, da na njihovo bolečinsko motnjo v mišicah vplivajo psihološka stanja in so za reševanje problema bolj pripravljeni ukrepati. Istočasno pa zdravnik potrjuje, da psihološka motnja ni prvotni vzrok (v italik sem postavil jaz).«

Ta izjava morda zveni protislovno, a ni. Zdravnik pravi, da psihološki dejavniki poslabšujejo bolečino, je pa ne povzročajo. S tem pa je zadel v bistvo bolečinske epidemije, ki je zdaj zajela ZDA. Pri fibromialgiji, tenzijski mialgiji in drugih podobnih diagnosticiranih stanjih sodobna medicina priznava, da psihološkidejavniki igrajo »veliko vlogo«, a ne more sprejeti ideje, da so prvotni vzrok. Skratka, ostali so brez diagnoze, saj po njihovem mnenju psihološka stanja samo poslabšujejo probleme.

Še eno zanimivo dejstvo. Avtor pravi, »... ko je diagnoza predstavljena na ta način, pacienti lažje sprejmejo možnosti, da na njihovo bolečinsko motnjo v mišicah vplivajo psihološka stanja in so za reševanje problema bolj pripravljeni ukrepati.« Sprejemanje ukrepov za odpravo psiholoških dejavnikov bi odpravilo samo tiste bolečine, ki naj bi se poslabšale zaradi psiholoških dejavnikov. Osnovna bolečina bi ostala, saj ne bi obravnavali vzroka.

Priznati moram, da me ta skrajna zmedenost in nezmožnost medicinske stroke, da bi reševala probleme z bolečino, izredno žalosti. Čvrsto so priklenjeni na idejo, da »psihološki dejavniki niso primarni vzrok.« Saj v resnici to ni psihološka motnja, to je normalno stanje. V vseh nas deluje program, po katerem rea-giramo na notranjo napetost s telesnimi simptomi. Nezmožnost prepoznanja tega dejstva pa poraja epidemijo.

Vir: knjiga: Ozdravimo bolečine telesa

Viri in reference

Vir: Ozdravimo bolečine telesa, zdravilo za um in telo, SARNO JOHN E.

1. Sciatica - https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/12792-sciatica

2. Sciatica - https://www.pennmedicine.org/for-patients-and-visitors/patient-information/conditions-treated-a-to-z/sciatica

3. 2 Walking Tips to Avoid Sciatica Pain - https://www.spine-health.com/blog/2-walking-tips-avoid-sciatica-pain